Numer Księgi Ewidencyjnej

(wypełnia okręgowa rada lekarsko weterynaryjna↑)

(wypełnia wnioskodawca↓)

Rada Małopolskiej Izby Lekarsko-Weterynaryjnej 33-100 Tarnów, ul. Widok 4/2 (adres izby)
miejscowość	data
WNIOSEK PODMIOTU PROWADZĄCEGO(WŁAŚCICIELA) O WPIS DO EWIDENCJI ZAKŁADÓW LECZNICZYCH DLA ZWIERZĄT PROWADZONEJ PRZEZ RADĘ MAŁOPOLSKIEJ IZBY LEKARSKO-WETERYNARYJNEJ

Status prawny podmiotu prowadzącego(właściciela)zakład leczniczy dla zwierząt
Osoba fizyczna (samodzielnie lub działająca w spółce cywilnej)
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
Nazwa jednostki organizacyjnej

Podmiot prowadzący zakład leczniczy dla zwierząt (W PRZYPADKU osoby prawnej, jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej)
nazwa (osoby prawnej)
Miejscowość (SIEDZIBY)	kod
ulica	nr	nr lokalu
Numer KRS (Krajowy Rejestr Sądowy)
telefon/fax	e-mail
nip	regon

Podmiot prowadzący zakład leczniczy dla zwierząt (osoba fizyczna, W PRZYPADKU SPÓŁKI CYWILNEJ – 1 WSPÓLNIK)
IMIĘ I NAZWISKO (OSOBY FIZYCZNEJ)
Miejscowość (ZAMIESZKANIA)	kod
ulica	nr	nr lokalu
telefon/fax	e-mail
nip	regon

Podmiot prowadzący zakład leczniczy dla zwierząt (W PRZYPADKU SPÓŁKI CYWILNEJ – 2 WSPÓLNIK; dane ew. 3 i więcej wspólników proszę wpisać na odwrocie lub na dodatkowej kartce)
IMIĘ I NAZWISKO (OSOBY FIZYCZNEJ)
Miejscowość (ZAMIESZKANIA)	kod
ulica	nr	nr lokalu
telefon/fax	e-mail
nip	regon

Rodzaj zakładu leczniczego dla zwierząt
Gabinet weterynaryjny - Przychodnia weterynaryjna - Lecznica weterynaryjna - Klinika weterynaryjna - Weterynaryjne laboratorium diagnostyczne -

Nazwa zakładu leczniczego dla zwierząt Zgodna z wymaganiami art. 6 ust 3 ust o zakładach leczniczych dla zwierząt oraz uchwałą NR 80/2004/III Krajowej Rady Lekarsko-Weterynaryjnej z dnia 11 maja 2004 r. z późn zm. w sprawie oznaczania zakładów leczniczych dla zwierząt.

Siedziba zakładu leczniczego dla zwierząt
kod pocztowy	miejscowość
ulica	nr
nr lokalu	powiat	gmina/ dzielnica
telefon/fax	e-mail
NIP	REGON

Personel zakładu leczniczego dla zwierząt
KIEROWNIK	imię	nazwisko	nr prawa wykonywania zawodu
LICZBA PRACOWNIKÓW	lekarze weterynarii w tym kierownik	personel pomocniczy	łącznie

Załączniki do wniosku:
- Regulamin zakładu leczniczego dla zwierząt. - Oświadczenie kierownika zakładu leczniczego dla zwierząt. - wydruk z CEIDG lub Krajowego Rejestru Sądowego. "Jednocześnie oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do ewidencji zakładów leczniczych dla zwierząt są kompletne i zgodne z prawdą; 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia zakładu leczniczego dla zwierząt określone w ustawie z dnia 18 grudnia 2003 r. o zakładach leczniczych dla zwierząt (Dz. U. z 2004 r. Nr 11, poz. 95 oraz z 2008 r. Nr 220, poz. 1433)."

Podpis wnioskodawcy (PODMIOTU PROWADZĄCEGO, WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ) W przypadku osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy należy podać pełnioną funkcję